一、基本情况

　　申请单位

　　地 址

　　邮 编

　　企业性质

　　注册资金

　　职工人数

　　企业法人

　　姓 名

　　职 务

　　职 称

　　办公电话

　　手 机

　　传 真

　　联 系 人

　　姓 名

　　电 话

　　传 真

　　企业资产

　　总额（万元）

　　员工人数

　　研发人数

　　企业生产

　　状况

　　企业净资产（万元）

　　上年净利润

　　上年营额（万元）

　　建厂时间

　　主营业务收入（万元）

　　投产时间

　　上年研发投入（万元）

　　省级以上科研创新平台

　　承担省部级科研项目个数

　　主编或参编省级以上标准个数

　　生产线条数

　　自动化生产线条数

　　设计产能（立方米）

　　实际产能（立方米）

　　厂房面积

　　（万平方米）

　　构件堆场面积

　　（万平方米）

　　累计实施装配式建筑项目个数

　　累计实施装配式建筑面积（万平方米）

　　累计应用BIM技术的装配式建筑项目个数

　　累计应用BIM技术的装配式建筑面积（万平方米）

　　企业资质

　　省级以上企业荣誉

　　主要产品和技术体系

　　二、装配式建筑发展简要情况（包括基地基本情况、规划目标、主要措施等，限500字）

　　三、申报单位声明

　　本单位承诺遵守《江西省装配式建筑产业基地管理办法》、申报通知等相关文件规定，并自愿做出以下声明：

　　1.本单位自愿独立申报江西省装配式建筑产业基地，不存在委托中介机构进行申报的情形，对申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报省统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。

　　2.本单位承诺近三年内未发生较大及以上安全生产与质量事故。

　　3.项目单位及其法定代表人等责任主体，未存在失信行为且被相关部门列入违规失信联合惩戒对象。

　　4.本单位同意将本申请材料向依规审核的工作人员和评审专家公开，对依规审核和评审过程中公开的信息，江西省住房和城乡建设厅免予承担责任。

　　5.本单位提交的申请材料仅为申请江西省装配式建筑产业基地认定制作并已自行备份，不再要求江西省住房和城乡建设厅予以退还。

　　特此承诺。

　　负责人：

　　（单位盖章） 年 月 日

　　四、申请单位意见：

　　负责人：

　　（单位盖章） 年 月 日

　　五、各设区市住房城乡建设主管部门意见：

　　（单位盖章） 年 月

　　六、江西省住房和城乡建设厅意见：

　　（单位盖章） 年 月 日

　　一、装配式产业示范区申请人基本情况

　　申请单位

　　产业示范区

　　名称

　　负责人

　　办公电话

　　联系人

　　姓名

　　职务

　　电话

　　手机

　　电子邮箱

　　传真

　　二、装配式产业示范区基本情况

　　园区规划面积

　　（平方公里）

　　累计实施装配式建筑面积（万平方米）

　　累计实施装配式建筑项目数量（个）

　　实施装配式建筑面积（万平方米）

　　总计

　　其中

　　装配式混凝土建筑

　　钢结构

　　建筑

　　现代木结构建筑

　　其它

　　装配式建筑产业发展规划

　　装配式建筑有关政策措施

　　出台情况

　　已出台的政策文件名称

　　文号

　　实施时间

　　装配式建筑部品件生产企业情况

　　生产企业名称

　　主要产品

　　生产线条数

　　建厂时间

　　投产时间

　　装配式建筑产业链情况（开发、建筑设计、施工、装修、图审、检测、监理、培训等企业情况）

　　企业名称

　　企业

　　资质

　　上年度产值（万元）

　　实施的装配式建筑工程面积

　　（万平方米）

　　三、装配式建筑发展简要情况（包括基本情况、规划目标、主要措施等，限500字）

　　四、申报单位声明

　　本单位承诺遵守《江西省装配式建筑产业基地管理办法》、申报通知等相关文件规定，并自愿做出以下声明：

　　1.本单位自愿独立申报江西省装配式建筑产业示范区，不存在委托中介机构进行申报的情形，对申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报省统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。

　　2.本单位承诺近三年内未发生较大及以上安全生产与质量事故。

　　3.项目单位及其法定代表人等责任主体，未存在失信行为且被相关部门列入违规失信联合惩戒对象。

　　4.本单位同意将本申请材料向依规审核的工作人员和评审专家公开，对依规审核和评审过程中公开的信息，江西省住房和城乡建设厅免予承担责任。

　　5.本单位提交的申请材料仅为申请江西省装配式建筑产业基地认定制作并已自行备份，不再要求江西省住房和城乡建设厅予以退还。

　　特此承诺。

　　负责人：

　　（单位盖章） 年 月 日

　　五、本级城市人民政府意见：

　　（单位盖章） 年 月 日

　　六、设区市住房城乡建设主管部门意见：

　　（单位盖章） 年 月 日

　　七、江西省住房和城乡建设厅意见：

　　（单位盖章） 年 月 日